溫病|中醫
加減復脈湯是出自清代著名溫病學家吳鞠通《溫病條辨·下焦》，他根據了溫病致病特點，在《傷寒論·辨太陽病脈證治並治下》炙甘草湯的基礎上去人參、桂枝、生薑、大棗、清酒，加入白芍，易生地黃為幹地黃而成加減復脈湯。書中的組成和用法: “炙甘草六錢、幹地黃六錢、生白芍六錢、麥冬，不去心五錢、阿膠三錢、麻仁三錢; 水八杯，煮取八分三杯，分三次服。劇者加甘草至一兩，地黃、白芍八錢、麥冬七錢，日三夜一服。”並稱加減復脈湯為“甘潤存津法”，專救陰液。吳鞠通在本方的基礎上再衍化出: 救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯和大定風珠。各方主要病機相同，為溫邪深入下焦、肝腎陰傷，只是兼證有異，所以吳鞠通稱之為“復脈輩”。
加減復脈湯主治溫邪久羈陽明胃腸，不論下與未下，都已經損傷下焦肝腎陰液（吳鞠通稱為少陰癸水），屬實證者可用承氣湯類方急下存陰。但是“身熱面赤，口乾舌燥，甚則齒黑唇裂，脈虛大，手足心熱甚於手足背者”，則不能用下法，必須“復其津液，陰復則陽留”，所以用加減復脈湯。又治“溫病已汗而不得汗，已下而熱不退”，正邪抗爭激烈，予加減復脈湯扶助正氣抗邪。甚至 “溫病誤表，津液被劫，心中震震，舌強神昏”，“溫病誤用升散，脈結代，甚則脈兩至者”，心氣心液皆損之時，亦是使用加減復脈湯。加減復脈湯不僅補益肝腎之液，亦補心氣心液，假如出現耗傷心氣而兼見汗自出，心無所主，震震悸動者，心氣心液損傷太過，陰陽離脫，就要去滑利之麻仁，加生牡蠣四錢，生龍骨八錢以攝陽固脫、養陰斂汗，而成救逆湯了。若下之不當而陰液下泄，兼見大便溏者，則以加減復脈湯去滑利之麻仁，加生牡蠣八錢以養陰固攝，為一甲復脈湯。若邪熱深入下焦，耗損肝腎陰精，引動虛風，見手指蠕動，欲作或已作痙厥者，可以加減復脈湯加生牡蠣五錢、生鱉甲八錢以滋陰潛陽熄風止痙，而成二甲復脈湯。假若邪熱伏藏，久耗真陰致水不涵木，虛風內動，甚令水不濟火，致心中澹澹大動者，甚則心中作痛，時時欲脫，脈虛弱或細弱，便以二甲復脈湯加生龜板一兩，入心經鎮驚安神，成三甲復脈湯。若肝腎陰虛更甚，虛風內動重證見虛脫亡陰絕汗者，直須在三甲復脈湯中用三甲各四錢，加雞子黃二枚交通陰陽，五味子二錢斂陰固脫，謂大定風珠也。
“復脈輩”滋陰填精、滋養肝腎，治療溫病後期真陰虧損，肝腎失養是無容置疑的。加減復脈湯是由炙甘草湯轉變而成，但筆者疑問，“脈結代，甚則脈兩至者”、“心中震震，舌強神昏”、“脈細促，心中大動，甚則心中痛者”的時候，是否用炙甘草湯亦能取效，需不需要減參、桂、薑、棗，加芍藥？首先要分析炙甘草湯的主證。《傷寒論·辨太陽病脈證治並治下》第177條：“脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”原方：甘草四兩（炙），生薑三兩（切），桂枝三兩（去皮），人參二兩，生地黃一斤，阿膠二兩，麥門冬半升（去心），麻子仁半升，大棗十二枚（掰）。右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升，日三服。“脈結代”是指脈跳動時有歇止。脈跳動時有間歇，良久方動，止有定數者為代脈；脈有間歇，一止即來，但止無定數者為結脈。結脈和代脈在此同主心臟氣血虧虛，但結脈程度較代脈輕，結指病脈，代是危候。“心動悸”是指心臟跳動得很厲害。《素問·平人氣象論》：“胃之大絡，名曰虛裡，貫膈絡肺，出於左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”《類經》卷五張介賓雲：“是為十二經之宗，故曰脈宗氣也。虛裡跳動，最為虛損病本。故凡患陰虛、勞怯，則心下多跳動，及為驚悸、慌張者，是即此證。”脈結代，心動悸，這個是心血虛氣不順接之侯，應當用炙甘草湯補血益氣通陽復脈。《溫病條辨·下焦》的“脈結代，甚則脈兩至者（加減復脈湯）”、“心中震震，舌強神昏（加減復脈湯和救逆湯）”、“脈細促，心中大動，甚則心中痛者（三甲復脈湯）”，其實與傷寒論炙甘草湯描述的症狀是名異而實同。兩者分別在於病機的不同：《溫病條辨》強調的是溫邪傷及肝腎陰液，水不濟火，心氣心液皆損；而《傷寒論》是誤治怠治導致心陰心陽受損。吳鞠通雲：“在仲景當日，治傷於寒者之結代，自有取于參、桂、薑、棗，復脈中之陽。今治傷於溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也。用古法而不拘用古方，醫者之化裁也。”縱觀《傷寒論》，不難發現有很多方劑根本不是為治療寒邪致病而立的。筆者認為這裡便存在著理解《傷寒論》的差別。清代徐靈胎在《傷寒論類方》序曾言：“不知此書非仲景依經立方之書，乃救誤之書也。”（徐靈胎是早一輩的名醫，吳鞠通應有聽聞。）近代嶺南傷寒家陳伯壇更有“《傷寒論》不是《寒傷論》”的觀點。所以，當我們擺脫“寒者之結代”的理解，就會發現其實兩者病位都在心，都是有心氣心陰心陽的損傷。
其次觀察炙甘草湯的方藥。此方可理解為桂枝去芍藥湯的變方，即桂枝湯去芍藥加人參生地黃麥冬阿膠麻子仁，連同清酒共十味。當中的桂枝是不可缺少的藥物。桂枝是仲景治心悸的要藥，《傷寒論》用桂枝治療心悸或類似證候的方藥就有10首。觀仲景對心悸的描述：心下悸、心中悸、心動悸，還會把心悸與胸悶、氣上沖胸和心下逆滿等作為互詞，而這些證候的主治方劑都有桂枝。如：“傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”等。而桂枝時常配伍炙甘草治療心悸。《傷寒論》第64條：“發汗過多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”桂枝配炙甘草，桂枝性溫味辛，得甘草則強化其通陽作用，即所謂辛甘化陽，兩者相合除了增強發散外，還可以鞏固溫通作用以補益心陽而定悸。炙甘草湯雖有大隊的陰藥，卻沒有用上芍藥，這是仲景治療心悸的特點。《傷寒論》第21條“太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”脈促是脈來急促有間歇，數而時一止，止無定數，與結代脈特性相近。胸悶則可作為心悸的互詞。使用下法後，陽氣受損，陰邪內陷，損及心陽，故去性寒酸收的芍藥以免再受挫胸陽，成純陽發散，振奮陽氣，以散陰寒。《傷寒論》方中用人參者竟有22方。在炙甘草湯中人參也是重要的存在。由陰血不足以充盈脈道及陽氣不足以鼓動脈搏而致心悸。人參既能養血以充不盈之脈道，又能益氣以鼓無力之脈搏而起復脈之功。清酒在炙甘草湯中是起到“溶酶”作用，有利於地黃和麥冬等有效成分析出。酒水同煎應是仲景首創的。柯韻伯謂清酒在此能引之上行，且生地麥冬得酒力更優。因為酒是易揮發之品，經過加熱後酒精成分揮發速度更快，服用時已經揮發殆盡。不過現代有很多報導都表示應用炙甘草湯時沒有酒水同煎，亦能取效，所以在臨床上可以按需使用。仲景立炙甘草湯，是七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。其大隊的陰藥配伍陽藥則行而不滯，陽藥得陰藥而不妄自發散，損耗真陰，共奏養心陰，補心血，溫心陽，益心氣之用，養心便是復脈，故炙甘草湯亦叫復脈湯。
對於溫邪傷及肝腎陰液，水不濟火，心氣心液皆損而出現心悸心痛，脈促結代，筆者認為直接使用加減復脈湯是可以的，但當陰損及陽，便當使用炙甘草湯，而去生薑和清酒則無妨。觀《吳鞠通醫案》曾治療暑熱病用桂枝湯，桂枝竟用至八兩，亦說明有邪熱耗損陰液之時並非不能用桂枝，只要證機藥對應，配伍使用，少量應用便可避免辛溫傷陰。葉天士有一案，治療某人脈虛細，夜熱晨涼，煩倦，口渴，汗出，他認為是臟液已虧，凡元氣有傷，當予甘藥，並用復脈湯治療，當中就有人參和桂枝。《溫病條辨》救逆湯方後也有提：“脈虛大欲散者，加人參二錢。”人參亦可用西洋參代替，其性味甘苦，入心腎肺經，益氣養陰，兼清餘熱，其與上述病機甚為敏合。溫病名家王孟英創清暑益氣湯治療暑熱傷津，當中便有西洋參。大棗有補益心脾之功，配炙甘草可以調和陰陽為主，病機為陰虛液虧，其去大棗，失去其調和陰陽之意，陰液無以生化；大棗之性也沒有桂枝、人參、生薑之溫熱。
總括而言，心為君主之官，陽中之太陽，陰平陽密，心氣充沛，方能推動血脈，號令臟腑百骸。陰中求陽，陽中求陰，處方時需謹守病機之餘亦應顧及陰陽平衡，這樣才能達到復脈療效。
有關方藥治療方面，需經注冊中醫師診斷處方才可服用。如有疑問，可向中醫師查詢。
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