淺談《傷寒論》少陰咽痛

咽痛|中醫 《傷寒論》少陰病篇列舉了四條以咽痛為主證之條文，並提及相應的方藥，包括豬膚湯、甘草湯、桔梗湯、苦酒湯、半夏散及湯等五方。 1.少陰咽痛病機 少陰咽痛首見於第283條︰「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛，而復吐利。」少陰病281條，提綱中提及少陰病之脈本微細，營血虛不能充營盈脈道則細，陽氣虛無力鼓動氣血則微。而283條反見脈陰陽俱緊，緊脈為寒邪之表現，故其病因為寒邪所致。脈陰陽俱緊，陽為表，陰為裏。裏虛而復感寒邪，寒邪入直侵少陰，寒邪入裏則陰脈緊。少陰病本為營血及陽氣均虛，虛損於內，病當在裏，裏虛本無汗出，今反見汗出。陽氣內虛，寒邪入裏，更傷陽氣，陽虛腠理不固，虛陽外脫則汗出。固攝失司，虛陽循少陰經上越，鬱於咽喉則見咽痛。陰陽失衡，陰盛於內，中陽不守，中下焦不固，故上吐下利。故少陰咽痛之病機必與裏虛夾邪氣侵襲少陰所致，邪氣可循經上越至咽喉，繼而出現不同變化。 2. 豬膚湯 「少陰病，下痢，咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。」歷代醫家對豬膚湯之病機理解有三，1.少陰陰虛而有客熱。2.少陰腎火不藏，火不下交於腎，水不上承於心﹐陽並於上，陰並於下。3.陰寒下利，陰中陽乏，液從下溜，而不能上蒸。以上三者病因病機不完全一致，但均可見下焦(裏証)之病邪為本，繼而影響及上焦，均為陰虧於內，下虛上熱，以虛火上炎為病機。「下利」在傷寒論中下利多為下焦裏虛有邪之象。「煩」為熱邪所致。下利傷津，耗傷陰分，虛火隨生，虛火循經上擾。虛火擾於上焦，使經氣不利，故見上焦「胸滿」；熱擾心神，心神不寧，故見「心煩」。 在功效上《湯液本草》:「豬膚，氣寒，味甘，入足少陰經。」《長沙藥解》：「豬膚，利咽喉而消腫痛，清心肺而除煩滿」，故豬膚可起到利咽清熱之效。 白蜜甘寒清虛火而利咽，《本草綱目》記蜂蜜之功效有五:生用性涼，能清熱；熟用性溫，能補中；味甘平，能解毒；柔而濡澤，能潤燥；緩可去急，能止瘡瘍之痛。白粉多認為是米粉，《名醫別錄》中對梗米作此描述：「主益氣，止煩，止泄」，《孟詵》述梗米為：「溫中，益氣，補下元。」，其效應為補虛止下利。綜上所述，三物合用，能入少陰腎經，滋養陰分，潤燥清熱利咽消腫止下利。 3.甘草湯與桔梗湯 「少陰病，二三日，咽中痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。」少陰客熱，患者咽痛外無他症，症較輕，咽痛亦不甚。邪熱不甚，可先用甘草湯瀉火清熱，不效者因於肺竅不利，氣不宣洩，故用桔梗湯通肺氣，則客熱可除。亦有一說認為此病為傳經而來，因太陽少陰相表裏，太陽受病，而正氣不足者直入少陰，邪熱上犯咽喉則咽痛。由此可知，此病當太陽病邪傳入少陰，太陽病在肺，故能見肺竅不宣，裹虛生客熱，火性炎上，客熱循經上擾，鬱於咽喉，故見咽痛。 傷寒論中多用炙甘草，唯此二方用生甘草，可見甘草之意不同。李東垣:「陽不足者，補之以甘，甘溫除大熱，生用則氣平，……大瀉心火。」甘草生用涼而瀉火，主散表邪消癰腫利咽痛。而在桔梗湯中，桔梗具開肺利咽及載藥上行之效。因於少陰病其人裡虛，藥力未必足以上達至咽喉，故採用含咽的服法，亦借桔梗助藥力上逹於上焦。 4. 苦酒湯 「少陰病，咽中傷，生瘡，痛引喉旁，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之。」咽部因內在原因出現潰瘍或生瘡，其疼痛延及喉部，並見失聲的症狀，可見其症狀比甘草湯及桔梗湯嚴重。喑啞之病，當分虛實，「金實則無聲，金破亦無聲」，聲音出於臟氣，臟氣實者因竅閉而喑，臟氣虛者其本因內奪而喑。苦酒湯証因少陰熱氣，隨經上衝，邪熱痰濁壅結咽部，阻塞氣道，使聲門不利，故聲不出；咽喉被火所薰，則潰破生瘡。 組方上，以半夏之辛以發音聲，取其辛開之效。局部潰破生瘡，亦可用半夏以法濕散邪，滌痰散結。雞子白甘寒，甘能緩咽痛，甘寒清熱降火，緩半夏之辛燥。苦酒以酸，酸性收斂，以斂咽瘡。綜上所述，此方功效當為清熱滌痰散結斂瘡。 5.半夏散及湯 「少陰病，咽中痛，脈反浮者，半夏散及湯主之。」本條主証僅提及咽中痛， 此處的病機外感風寒，寒邪客於咽喉，使經絡不暢則痛，故治以辛開温化寒痰散結為主。方中半夏、桂枝、炙甘草，以白飲送服，以温藥及辛散之藥之開祛邪解鬰之道。桂枝多用以調和營衞，補營氣，祛風寒。半夏多用以辛開、化痰散結，治療咽痛。炙甘草與白飲合用，能益氣養胃，和中補虛。 6.結語 少陰咽痛因於其變化程度的不同，可出現寒化及熱化兩種，以熱化居多。綜觀上文，可見上方均旨在針對咽喉，而對於少陰提綱証因裡虛陽虛所導致的症狀，以上四條中未有顧及。此處則體現了傷寒論中急則治其本，緩則救其裏的治療特色。傷寒論少陰病篇在用方上，多見選用溫熱藥居，其中不乏乾薑、附子等藥，但對比以上五方，均未選有大辛大熱之品，可見其主旨在治療標証為主。 #咽痛 #中醫 (文章照片由互聯網提供) (譽豐中醫診療中心版權所有, 未經同意, 不得轉載或翻印)