胸痹驗案兩則

胸痹|中醫 《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》闡述了胸痹心痛的病因病機。胸痹是指胸膺部脹滿、疼痛為主的疾病,嚴重者可出現前胸後背疼痛的症狀。胸痹心痛的主要病機是「陽微陰弦」,「陽微」為本虛,以上焦陽虛;「陰弦」為標實,以中下焦陰寒邪甚阻塞所致。按其發病的臟腑、病邪虛實,病勢緩急輕重,其用藥治療上亦有所不同。 1. 病案一 患者男性,中年 初診︰2021/6月 主訢︰反覆惡寒伴胸悶一月 現病史︰患者一月前突然出現惡寒胸悶,就診西醫診斷感冒,持續服用數程西藥後,症狀未見明顯改善,故改以中藥治療。發病初期亦無明顯外感、淋雨或飲冷史。首診時,患者自訴反覆出現惡寒症狀一月,未發現明顯誘因發作,並伴有胸腔痞滿不舒,胸悶嚴重時並伴有惡心,呼吸常,無氣促,無心悸,無心胸疼痛,神可,納寐可,大便日3-4行質稍溏,小便調。 脈診︰右輕取脈濡沉取脈緊 左弦 診斷︰胸痹 證型︰寒濕閉阻 治則治法︰通陽開結 方藥︰枳實薤白桂枝湯合苓桂朮甘湯 瓜蔞15g 桂枝15g 枳實15g 厚朴15g 薤白10g 茯苓30g 白朮15g 半夏15g 陳皮25g 生薑10g 炙甘草10g 內服3天,分2次服用,早晚各一次。 二診︰ 患者服藥後惡寒症狀顯減,胸悶症狀減輕,仍有少許胸悶,無惡心嘔吐,納寐可,大便日3-4次成形,小便調。 脈診︰右濡 左弦細 方藥︰瓜蔞15g 桂枝15g 枳實15g 厚朴15g 薤白10g 茯苓30g 白朮15g 半夏15g 陳皮25g 杏仁12g 桑白皮12g 生薑10g 炙甘草10g 內服3天,分2次服用,早晚各一次。 三診︰ 夜間咳嗽,咯痰,痰白清稀量少,惡寒偶作,胸悶緩減,兩側下肢見散在紅色丘疹伴紅癢,納寐可,大便日3-4次成形,小便調。 脈診︰右濡數 左細滑 方藥︰ 茯苓30g 桂枝15g 白朮15g 枳實15g 陳皮25g 瓜蔞15g 鬱金15g 半夏15g 杏仁15g 乾薑10g 細辛3g 黃柏10g 炙甘草10g 內服5天,分2次服用,早晚各一次。 四診︰咳嗽減,痰少,胸悶消,微惡寒,下肢皮膚紅癢續,納寐可,大便日3-4次成形,小便調。 脈診︰右濡數 左細滑 方藥︰茯苓30g 桂枝15g 白朮15g 枳實15g 陳皮25g 瓜蔞15g 鬱金15g 半夏15g 杏仁15g 乾薑12g 細辛3g 五味子10g 炙甘草10g 內服5天,分2次服用,早晚各一次。 按︰患者主要以胸中滿悶及惡寒為主症,胸中痞滿嚴重時伴有胃脘部不適的的症狀。《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》︰「胸痹,心中痞,留氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之。」胸中陽氣不足,胸陽不展,胸中水飲內停,形成痞塞。探患者脈象,其脈輕取雖濡,但沉取弦緊有力,正氣未虧,故予枳實薤白桂枝湯,通陽開結。若患者體虛正氣不足,則予人參湯溫理中陽。患者胸悶症狀緩減後,出現夜間咳嗽咯痰,其胸中痞塞雖除,但痰飲當未盡去,故後面三診及四診則在原本苓桂朮甘湯的基礎上,合橘皮枳薑湯、茯苓杏仁甘草、苓甘五味薑辛夏仁湯等再作加減,以化肺胃痰飲之邪。 2. 病案二 患者男,中年 初診︰2021/03 主訴︰胸口滿悶不舒2周+ 現病史︰患者自訴胸口脹滿不舒,早晚尤甚,發作時氣促不甚,無心悸,無胸口疼痛等症狀,無咳嗽,自服胃藥後症狀緩減,餘無不適,納寐可,二便調。 脈診︰脈弦滑 診斷︰胸痹 證型︰氣滯痰阻 治則治法︰行氣化痰 方藥︰橘皮枳實生薑湯合茯苓杏仁甘草湯合半夏厚朴湯 方藥︰陳皮30g 枳實15g 生薑15g 茯苓30g 杏仁10g 半夏15g 厚朴15g 蘇葉10g 丹參10g 黃芩15g 桑白皮15g 炙甘草10g 內服3天,分2次服用,早晚各一次。 患者2021年6月回診,述服藥後胸悶症狀消退,故未有即時回診。 按︰患者以胸悶氣塞為主訴,並伴有輕微呼吸不暢。《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證治》︰「胸痹,胸中氣塞,或短氣者,此胸中有水氣也,茯苓杏仁甘草湯主之;橘皮枳實生薑湯亦主之。」兩方均可用於此類以胸悶氣塞,並伴有短氣的胸痹輕症。橘枳薑湯之應用更偏向於以胸悶氣塞為主症,胸中氣滯不宣,不能通調水道,因而導致水飲內阻。橘枳薑湯方中以橘皮、枳實行氣導滯,宣通氣機,行氣以散飲邪;佐以生薑辛溫宣通散寒。橘枳薑湯以行氣降逆散飲為主,用於以氣滯為主,飲阻不甚之証。茯苓杏仁甘草湯則更偏向於以短氣為主症,胸中先有痰飲,痰飲積滯,阻礙氣機升降,因而伴發有胸中痞滿。茯苓杏仁甘草湯以茯苓利水滲濕,杏仁宣通肺氣,通調水道,甘草理脾。茯苓杏仁甘草湯以宣肺利水為主,用於以飲阻為主之証。 #胸痹 #中醫 (文章照片由互聯網提供) (譽豐中醫診療中心版權所有, 未經同意, 不得轉載或翻印)

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