推理思維在審證求因中的應用


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辨證求因亦稱審證求因,是在中醫基礎理論的指導下,以臨床表現為依據,通過分析、綜合、推求疾病的病因病機,進而為疾病治療提供依據。辨證求因是中醫探究病因病機的主要方法,頗具中醫學特色。

從思維科學的視角看,辨證求因是一種逆向的邏輯思維,是一種由果析因之法,其將臨床表現作為結果,進而由此結果推論出產生此現象的原因—病因; 從認知科學的立場看,辨證是一個動態認知的心理進程,它需要對所獲資訊進行加工,而在此資訊加工過程中一個必不可少的且至為關鍵的環節就是“推理”。

推理是由若干命題得出一個命題的思維過程,推理提供前提對於結論的證據支援關係。常用推理方法有四:(1)演繹推理(2)歸納推理(3)類比推理(4)模式推理

中醫學推理思維的主要特點是類比推理和模式推理;類比推理作為橫向運動的思維形式,與中國傳統哲學概念的多相性和意象的象徵功能有關。

以下有三個病例,皆為本人的病案,前兩者未有前來覆診,故未知療效,而後者則有覆診。本人將運用推理思維去逐一分析,以審證求因的角度追病溯源。

病例一.袁XX 23女

5/11/2018自訴昨晚腹痛瀉三至四次,無臭氣,嘔吐白混濁水一次,伴惡寒頭痛,出冷汗,吃西藥後緩解,今晨未見有吐瀉,但仍有腹痛不適,手按之腹部沒有拒按,腹部悶感,胃納差,口幹欲飲溫水,咽喉痛,自覺疲倦,有黃痰黃鼻涕,脈滑數關脈弦,舌淡紅,舌有齒痕。

診斷:腹瀉

證型:脾陽虛

治法:溫脾止瀉

方藥:理中湯加味

方藥:黨參10g 白朮10g 茯苓10g 炙甘草10g 黃連5g 瓜蔞根10g 半夏10g 砂仁6g 陳皮10g 牛蒡子10g

按邏輯推理,袁小姐不會無緣無故發生吐瀉,事出必有因,必須問出原因,以求治本。按照這個急性腹痛吐瀉,乃屬消化系統的毛病,推論一下,估計與飲食密切相關。詢問之下,果然昨天晚上去過茶樓吃過海鮮,回家後就開始腹痛吐瀉。再想一下,可以推論出海鮮食物不潔淨或是壞死,因為吃過不潔淨或是壞死的食物,導致腸胃功能紊亂,氣機不暢,脾失運化,水濕內停,清濁不分,並走大腸,發為腹瀉;胃失和降,胃氣上逆,痰飲隨胃氣上逆,故嘔吐混濁水,中陽不振,故色白;關脈弦推論出病位在中焦;手按之腹部沒有拒按,說明並不是實證,而病人本來體質偏虛偏寒,中陽不振,氣機不和,故見腹部悶痛;疲倦感,病後尤甚,舌淡紅伴齒痕,皆為脾虛之像。另外,為什麼會出現黃痰、黃鼻涕、脈滑數等熱象呢?好像有矛盾?追問之下,病人自訴上周打流感針後出現有咽喉不適、黃痰、黃鼻涕、脈滑數,故推論打流感針與咽喉不適、黃痰、黃鼻涕、脈滑數等症狀有關,而且推論該流感針偏於溫燥,故病人出現咽喉痛、黃痰、黃鼻涕、脈滑數等熱症。 臨床切記見熱證而一味清熱,因為病人本為虛寒體質,瀉下無臭,嘔吐白水,若誤用清涼之品,會使中陽更虛,病情加重。

病例二.梁XX 25女

9/11/2018 自訴前天喉嚨痛,吃喉糖後稍緩,現聲沙,有痰伴咳嗽,咳不出,清鼻水時黃,微惡寒,無汗,肩背累,口淡,口乾欲飲溫水,月經LMP10/10,臉上長痘,有痘印,脈浮滑,舌紅舌尖有芒刺 。

診斷:感冒

證型:表熱

治法:解表清熱

方藥:葛根湯12g 小柴胡湯8g 陳皮12g 法半夏12g 浙貝12g 瓜蔞實12g

按邏輯推理,為什麼梁小姐會出現喉嚨痛呢?一般我認為喉嚨痛有幾類: 其一為風熱之邪侵犯咽喉,其二為內熱上攻咽喉,其三為體內津液不足不能濡養咽喉。診察脈像浮滑,說明病位在表,觀看舌偏紅,說明體質偏熱,推斷由於感受風熱,加之本質有熱,火熱之邪上攻咽喉,故一開始發病所見到的症狀是咽喉痛。喉糖一般為甘涼之品,故見咽喉痛有所緩解,然而喉糖甘甜,吃多容易生痰,故兩天後開始有痰,肺主清肅,痰阻氣道,清肅之令不行故見咳嗽,聲沙亦為痰熱攻喉所致。為什麼出現微惡寒,無汗,脈浮?有一分惡寒便有一分表證,外感風邪,侵入肌表,衛外不足,故見微惡寒;肌腠受邪緊縮故無汗,脈浮說明病位在表,治療當解表為要,肩背屬太陽,故肩背累為太陽受邪。口淡即味覺減,食不知味,多為濕阻中焦所致;舌紅舌尖有芒刺,提示有裡熱,熱氣上沖上焦,而口乾欲飲溫水,提示有傷陰的情況,但不是實熱引起;另外,為什麼臉上有這麼多痘印,還有一些新長的痘痘?與經期不調有沒有關係呢?追問之下,原來月經經期紊亂,痘痘會隨經期增減;急則治其標,緩則治其本,先治感冒,後來再調養月經病。LMP10/10,算一算時間也差不多要來月經了,所以治療上除了解表之外,也要用和解的方法兼顧同治。

病例三.黃XX 82女

8/11/2018 膝蓋容易抽筋數月,畏寒,有汗,少喝水,時口苦,情緒易波動,易緊張,納一般,大便時呈粒狀,小便清,疲倦,腳腫至膝,眠時差思想多,夜尿5-6次,脈沉弦,舌瘀暗苔白 。

診斷:瘈瘲

證型:肝腎不足

治法:溫補肝腎 ,活血通瘀

方藥:真武湯合桂枝茯苓丸加味

方藥:炮附子15g 茯苓15g 白朮15g 白芍20g 生薑15g 黃耆15g 桂枝10g 丹皮10g 桃仁10g 郁金15g 炙甘草10g 當歸 10g

首先,分析一下為什麼會膝蓋抽筋呢?中醫認為膝為筋之府,肝主筋脈,肝血不足、陰液虧虛,血不榮筋皆會導致抽筋現象;畏寒、小便清、夜尿多,少喝水,脈沉皆為腎陽虧虛之現象,腎中陽氣不能溫煦全身,故畏寒,下元虛寒故小便清,腎陽不固所以夜尿多,脈沉提示裡虛寒證,脈弦、少喝水為有水飲內停之象;舌瘀暗提示瘀血內停,原因多為陽虛寒凝,氣血不運,瘀阻脈絡;脾主升清、也主運化,脾虛則氣血生化乏源,精微不能升清,滋養機體,故疲倦乏力。腳為什麼腫起來?腎主水,脾主運化,脾腎陽虛,水濕內停泛溢肌膚故浮腫以足為甚;口苦多為肝膽疏泄失調,膽汁溢於外所致;大便時呈粒狀也因肝膽疏泄失常,肝鬱乘脾所致;眠時差皆因情緒容易波動,為親人擔憂,思想負面,五行中火克金,喜勝憂,敦促其思想要正面,多思想開心快樂的事情,切忌擔憂多慮,這乃是情志療法。三天後,該病人前來覆診。

黃XX 82女

11/11/18 膝蓋抽筋暫無發作,畏寒改善,汗常,仍少飲水,無口苦,情緒稍舒暢,易緊張,納改善,大便可,小便清,疲倦改善,腳腫改善,眠時差思想多,夜尿3-4次,時有胃氣,時胸悶覺熱,時兩脅緊張,脈沉弦,舌瘀暗苔白 。

診斷:水腫

證型:腎陽虛

治法:溫補腎陽 ,活血通瘀

方藥:真武湯合桂枝茯苓丸加味

炮附子15g 茯苓20g 白朮15g 白芍10g 生薑15g 黃耆15g 桂枝12g 丹皮12g 桃仁12g 郁金15g 柴胡12g 炙甘草10g佛手12g 木香6g 陳皮12g

以方測證,以上症狀均有所改善,說明用藥無誤,用藥無誤,說明辨證立法準確,效不更方,故守方加減再進數劑,酌加佛手、木香、陳皮調其胃氣,惟推論時胸悶覺熱為多用歸芍之副作用,當歸溫血,白芍藥有礙於胸陽發展,故去當歸,減白芍之量繼續調理。

以上病案推論皆運用了邏輯思維中的推理思維,說明在審證求因的過程中推理思維起到重要用。

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