膝關節退行性病變|中醫
隨著人均年齡逐漸增加，膝關節退行性病變已成現今臨床的多發常見的疾病之一，是屬於關節炎疾病的一種。其主要成因是由於膝關節機械應力分佈失衡或負載過度引起軟骨磨損所致。本病與年齡和職業密切相關。該病起病緩慢，初期膝關節疼痛不嚴重，可持續性隱痛，與氣候變化有關，氣溫降低時疼痛加重。當患者晨起後開始活動，若長時間行走，劇烈運動或久坐起立開始走時，膝關節會疼痛僵硬，但稍活動後好轉（即晨僵表現）。上、下樓時行走困難，猶在下樓時關節發軟無力，易摔倒。蹲下起立時會疼痛僵硬。病情嚴重時，膝關節腫脹痠痛，可出現跛行，膝關節活動功能受限，以下蹲最為明顯。屈伸時膝關節出現彈響聲，部分患者可見關節腔積液，局部有明顯腫脹、壓痛。病變後期更可出現畸形、結節或膝關節周圍肌肉萎縮。如合併風濕病者關節可有紅腫、畸形。綜合觀察，膝關節退行性病變仍屬於中醫痹證的範疇，現代醫家把桂枝芍藥知母湯常用於治療中醫痹證，包含各類型風濕性和類風濕性關節疾病，或痛風等，並有大量案例和文獻支持，療效顯著。
痹證的病因病機主要分內外兩方面：外為風寒濕三邪侵襲機體，閉阻氣機，重濁粘滯，使肢節氣機不利，血行不暢，不通則痛；內與肝脾腎相關：肝主筋，肝血充，則筋得所養，運動靈活有力；腎主骨，腎氣充、腎精足，才能使骨骼強硬，關節活動流利；脾主運化，使水穀精微得以輸布全身，以濡養肌肉、四肢，脾氣充足則肌肉強勁有力。若肝脾腎不足，筋骨肌肉失於濡養，不榮則痛。膝關節退行性病變應屬於痹證中本虛標實的證候。由於年老氣血虧虛，或房勞多產，肝腎虧虛，腎虛不能主骨，肝虛不能榮筋。肝脾腎三臟的關係密切，肝腎虧虛日久亦會損及脾，最後筋骨肌肉不得濡養，不榮則痛，而發為本病。若過於肥胖，脾氣虛弱，運化失職，痰濕內生也是其致病因素。另一方面，久居濕地易感受濕邪；膝關節長期處於寒冷地方，或天熱貪涼，淋雨等皆易感受寒邪；汗出當風或居住大風之地則易受風邪，風、寒、濕邪流注於膝部關節肌肉腠理經絡，侵襲筋骨，便可致關節疼痛、酸重、僵硬。風寒濕三氣雜之，合而為痹。當中風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹。若久痹成瘀化熱，或感受風濕熱邪，侵犯膝關節，阻滯氣血運行，則膝關節紅腫疼痛，稱之為熱痹。總括而言，膝關節退行性病變是由於肝脾腎漸虛，膝關節失於濡養，又因正氣虛弱，經絡筋骨關節易受風寒濕熱等邪氣侵襲流連，導致膝關節氣血運行不暢，精液輸布失常，停聚成痰，痰濁瘀血互結，才會出現關節疼痛、腫脹、畸形、結節、屈伸不利、膝關節周圍肌肉萎縮等症狀。當中虛實寒熱多寡，當視乎患者情況。
桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·風濕歷節篇》: “諸肢節疼痛，身體魁羸，腳重如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。《金匱要略》中有描述“諸肢節疼痛”、“不可屈伸”、“其痛如摯”稱之為“曆節”，也被稱為“白虎曆節”，指其疼痛如同虎咬劇痛難忍。“諸肢節疼痛”是指多個肢體關節部位疼痛，即可包括全身各個部位，如頸椎、胸椎、腰椎或是膝關節和四肢其他關節。“身體魁羸”，魁者指關節腫大，羸者指肌肉消瘦，與膝關節退行性病變後期出現的症狀謀合。“腳腫如脫”，腳者，足也，也包含膝關節；腫者，腫大；如者，猶如；脫者，脫離，脫散。即是指下肢腫脹麻木，活動不利，不能控制自如。“頭眩短氣”是比較難理解的症狀，筆者思考這是由於機體虛弱所導致的，因正氣不足外有邪閉，正邪交爭，必然影響氣機，清陽不升則目眩，氣不足則短氣。這也提示了肢體關節病變的症狀並不局限在關節，是會引起頭暈目眩及氣短乏力等全身症狀。“溫溫欲吐”與“頭眩短氣”的機理同出一轍，都是氣機問題，其病位在胃而已，即胃氣上逆。其實桂枝芍藥知母湯的條文已提示了本方證應是一個虛實夾雜的證候。此方證的病機是外邪侵襲痹阻關節，不通則痛，病久不愈，正氣衰弱，不榮則痛，機體失於濡養逐漸消瘦，風寒濕邪流連下肢，日久化熱，而見兩腳腫脹疼痛，濕阻中焦，氣機不利，清陽不升則目眩氣短，胃失和降則惡心嘔吐。其正虛邪實的病機與膝關節退行性病變的病機是相對應的。
再看桂枝芍藥知母湯的組成。桂枝芍藥知母湯方：桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生薑五兩，白術五兩，知母四兩，防風四兩，附子二枚(炮) 。方中桂枝、芍藥調和營衛，扶正祛邪並舉；桂枝、附子溫陽散寒，通陽宣痹；桂枝、麻黃也能溫經散寒，活血化瘀通絡，而麻黃、附子止痛力具佳; 防風祛風勝濕，白術健脾燥濕；知母清鬱熱、生津養陰，芍藥斂陰柔肝、養血止痛；甘草調中和胃，配桂枝，辛甘化陽，配芍藥酸甘化陰，緩中補虛。本方雖有發散藥，但有白術、附子不傷陽氣，芍藥、知母不傷陰液，兩者合用更可防止陽藥過燥，故本方久服而能任藥。方中藥物相互配合，陰陽兼顧，表裡同治，寒熱並舉，治裏溫陽化濕、活血宣痹兼育陰清熱，治表疏散風寒、溫經通絡，是治療體虛久痹的良方。歷代醫家多數認為桂枝芍藥知母湯證是治濕熱痹證，部分認為是偏風寒濕痹者，但不論寒熱，桂枝芍藥知母湯本是補瀉兼施，寒溫並用的方劑，臨證應用時根據患者的虛實寒熱，進行藥物用量的調配，或可加減使用。摯痛難以屈伸，得熱則減者，可以倍加麻黃、附子、桂枝；身體滯重、關節沉著腫脹，天陰加劇者，可倍加白術、附子；疼痛部灼熱者可倍加白芍、知母、甘草；日輕夜重者，可倍加知母、赤芍。若存在肝脾腎虛弱程度較重，亦可酌加養肝健脾補腎之品，或采用先補虛後補瀉並用的治法。所以針對膝關節退行性病變時，是可以靈活運用該方進行治療的。
治療膝關節退行性病變是應以緩解症狀，減緩病情發展，改善患者生活質量為首要目標。綜上所述，臨床上是可以化裁使用桂枝芍藥知母湯的，為膝關節退行性病變的治療提供更多參考。
有關方藥治療方面，需經注冊中醫師診斷處方才可服用。如有疑問，請向中醫師查詢。
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