淺談柴胡桂枝乾薑湯對慢性肝炎的治療

 慢性肝炎|中醫

慢性肝炎是指各種原因導致肝臟壞死、炎性改變持續至少半年，發病原因包括病毒感染性肝炎(常見為乙型肝炎) 、酒精性肝炎、藥物性肝炎等。臨床上可有相應的症狀、體征和肝生化檢查異常，也可以無明顯臨床症狀，僅有肝組織壞死和炎症。病程呈波動性或持續進行性，如未及時發現及缺乏適當的治療，可進展為肝硬化和肝癌。慢性肝炎的早期症狀輕微且缺乏特異性，甚至多年沒有任何症狀。最常見是容易疲勞和消化道系統的症狀，如厭食、噁心、腹脹、腹瀉、肝區疼痛等症狀。部分病人出現肝腫大，質地為中等硬度，有輕壓痛。病情較重者還可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、肝功能可異常或持續異常。此為輕度和中度慢性肝炎。但當患者皮膚鞏膜黃染進行性加深，乏力食欲下降逐漸明顯時，提示病情惡化，會轉化為慢性重型肝炎。慢性重型肝炎是肝衰竭的表現，可表現為嚴重乏力，高度腹脹，重度黃疸以及嚴重食欲不振，還可出現低蛋白血症，胸水腹水，腹腔感染，凝血功能下降，上消化道出血，肝性腦病等危重症侯。

在中醫學中，慢性肝炎並沒有一個明確的病名，但可屬於脅痛、痞滿、黃疸、嘔吐、泄瀉、積聚、虛勞等範疇。其病因病機多由疫毒外侵，飲食不節，情志失調，體虛勞倦，長期服藥等，因濕熱瘀毒蘊積於肝日久，致使脾陽虧虛，失其健運，腎陽虛衰，氣化不利，肝失調達，木鬱土壅，氣血運行不暢，水穀精微不化，水濕內停，同時熱毒熏灼損傷陰液。本病為虛、瘀、濕、熱、寒，呈正虛邪實，而以虛象為主，寒熱錯雜，病程纏綿。治療當以健脾補腎養肝為主，兼清熱祛濕解毒化瘀。

柴胡桂枝乾薑湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證並治下》第147 條，也見於《金匱要略·瘧病脈證並治第四》的“附《外台秘要》方” 。《傷寒論》第147 條原文: “傷寒五六日，已發汗，而複下之，胸脅滿(陽) 微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑湯主之。”過往不少醫家都認為這個是少陽病兼水飲內結；近代傷寒大家劉渡舟認為這個病機是膽火內郁兼太陰虛寒；經方名家胡希恕則認為此證是半表半裡陰虛寒證, 呈寒熱錯雜、上熱下寒的病機。筆者認為此方證的病機應該要綜合所有醫家的觀點來看。傷寒汗下後，邪入少陽，故見往來寒熱，少陽膽樞機不利，三焦水道不暢，疏泄失常，決瀆失職，而致水飲內停。水飲之邪與侵入少陽邪氣相結，導致胸脅滿微結；水道不利，水液不得下則小便不利；汗後傷津，或氣機不利，津液不能上承故見口渴；三焦不暢，水飲內結，陽鬱不得越，蒸騰上頭，則見但頭汗出而身無汗。少陽本屬半表半裡，邪入少陽已成鬱熱，而三焦水道不利應該不單是一日而成。筆者認為這與病人體質有關，病人脾腎陽氣並不充足（假若脾腎陽氣充足，脾與胃相表裡，腎與膀胱相表裡，外邪入侵當是太陽受之並可以在太陽表解，或繼可傳熱入裡屬陽明。現出現少陽證，則表示患者陽氣並不充足，血弱氣盡，故腠理開，邪氣入），當邪犯少陽，再因治不當，本已三焦經氣不利，水道不通，後更傷脾腎陽氣，陰寒內生，故令水飲內停。故知這個病位不但是膽和三焦，更與肝（肝膽相表裡）脾腎相關了。證屬本虛標實寒熱錯雜。實面為飲（濕）為熱為瘀（飲熱互結）；虛面為陰虛（津傷）陽虛（體質和誤治）。這便與慢性肝炎的病機相類近了。

柴胡桂枝乾薑湯原方:“柴胡半斤, 桂枝三兩(去皮), 乾薑二兩, 栝蔞根四兩, 黃芩三兩, 牡蠣二兩(熬), 甘草二兩(炙)。上七味, 以水一鬥二升, 煮取六升, 去滓, 再煎取三升, 溫服一升, 日三服。初服微煩, 複服, 汗出便愈”。此方其實是小柴胡湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生薑，加天花粉、桂枝、乾薑、牡蠣而成。這條方可以分成四部分：一是柴胡配黃芩, 可清解肝膽邪熱。二是桂枝配乾薑溫陽祛寒解鬱熱，可溫脾腎以化飲、溫經通絡。三是天花粉配牡蠣生津散結，以治飲結津傷。四是炙甘草和中調和諸藥。全方溫清並施，兼以宣化，同慢性肝炎正虛邪實、寒熱並見的病機絲絲入扣。

現代藥理學研究表明，柴胡主要是通過提高肝臟解毒功能，改善肝臟損害或抑制肝臟進一步壞死，同時又可加快肝細胞再生速度，對纖維增生有明顯抑制效果，以達到護肝目的。黃芩抗菌、抗炎、抗病毒作用較強，能有效提高機體免疫能力，減少炎性物質釋放，同時具有保肝、利膽作用。有動物實驗表明，乾薑可通過抑制中樞神經以鎮痛，其提取物亦抗炎性作用。桂枝則有抗病毒、抗菌、利尿作用。

其實過往就有記錄使用柴胡桂枝乾薑湯治療慢性肝炎的文獻。河南省鄧縣中醫院於1981年至1986年運用柴胡桂枝乾薑湯加白術、郁金、枳殼、茵陳治療慢性活動型肝炎共147例，當中病程最短的有一年，最長的達八年。147例中肝功能均異常，伴肝臟腫大者101例。主要臨床症狀為氣短乏力，小便黃赤，胃脘飽脹，其次就是脅痛，納差厭油膩，小部分出現鞏膜黃染。一日一劑，一個月為一個療程, 每療程後複查肝功能一次,觀察四個月。結果顯示147例中，只有9例無效，有效率達93.8%。山西省文水縣人民醫院於2009年進行對46例慢性肝炎的患者進行治療研究，包含乙型肝炎34例，丙型肝炎3例，酒精性肝炎5例，藥物性肝炎2例，不明原因肝炎2例。當中病程最長達25年。全部病例均採用柴胡桂枝乾薑湯加減。治療結果顯示，治癒20例，顯效16例，有效6例，好轉4例，總有效率為91.3%。由此可見使用柴胡桂枝乾薑湯治療慢性肝炎療效是還是肯定的。

慢性肝炎應該注重及早發現及早診斷及早治療，當出現肝硬化時，則療效漸減，最後只會回天乏術。所以運用柴胡桂枝乾薑湯治療輕中度慢性肝炎療效較重度好。

有關方藥治療方面，需經註冊中醫師診斷處方才可服用。如有疑問，可向中醫師查詢。

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