《溫病條辨》加減復脈湯的思考


溫病|中醫

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加減復脈湯是出自清代著名溫病學家吳鞠通《溫病條辨·下焦》,他根據了溫病致病特點,在《傷寒論·辨太陽病脈證治並治下》炙甘草湯的基礎上去人參、桂枝、生薑、大棗、清酒,加入白芍,易生地黃為幹地黃而成加減復脈湯。書中的組成和用法: “炙甘草六錢、幹地黃六錢、生白芍六錢、麥冬,不去心五錢、阿膠三錢、麻仁三錢; 水八杯,煮取八分三杯,分三次服。劇者加甘草至一兩,地黃、白芍八錢、麥冬七錢,日三夜一服。”並稱加減復脈湯為“甘潤存津法”,專救陰液。吳鞠通在本方的基礎上再衍化出: 救逆湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯和大定風珠。各方主要病機相同,為溫邪深入下焦、肝腎陰傷,只是兼證有異,所以吳鞠通稱之為“復脈輩”。

加減復脈湯主治溫邪久羈陽明胃腸,不論下與未下,都已經損傷下焦肝腎陰液(吳鞠通稱為少陰癸水),屬實證者可用承氣湯類方急下存陰。但是“身熱面赤,口乾舌燥,甚則齒黑唇裂,脈虛大,手足心熱甚於手足背者”,則不能用下法,必須“復其津液,陰復則陽留”,所以用加減復脈湯。又治“溫病已汗而不得汗,已下而熱不退”,正邪抗爭激烈,予加減復脈湯扶助正氣抗邪。甚至 “溫病誤表,津液被劫,心中震震,舌強神昏”,“溫病誤用升散,脈結代,甚則脈兩至者”,心氣心液皆損之時,亦是使用加減復脈湯。加減復脈湯不僅補益肝腎之液,亦補心氣心液,假如出現耗傷心氣而兼見汗自出,心無所主,震震悸動者,心氣心液損傷太過,陰陽離脫,就要去滑利之麻仁,加生牡蠣四錢,生龍骨八錢以攝陽固脫、養陰斂汗,而成救逆湯了。若下之不當而陰液下泄,兼見大便溏者,則以加減復脈湯去滑利之麻仁,加生牡蠣八錢以養陰固攝,為一甲復脈湯。若邪熱深入下焦,耗損肝腎陰精,引動虛風,見手指蠕動,欲作或已作痙厥者,可以加減復脈湯加生牡蠣五錢、生鱉甲八錢以滋陰潛陽熄風止痙,而成二甲復脈湯。假若邪熱伏藏,久耗真陰致水不涵木,虛風內動,甚令水不濟火,致心中澹澹大動者,甚則心中作痛,時時欲脫,脈虛弱或細弱,便以二甲復脈湯加生龜板一兩,入心經鎮驚安神,成三甲復脈湯。若肝腎陰虛更甚,虛風內動重證見虛脫亡陰絕汗者,直須在三甲復脈湯中用三甲各四錢,加雞子黃二枚交通陰陽,五味子二錢斂陰固脫,謂大定風珠也。

“復脈輩”滋陰填精、滋養肝腎,治療溫病後期真陰虧損,肝腎失養是無容置疑的。加減復脈湯是由炙甘草湯轉變而成,但筆者疑問,“脈結代,甚則脈兩至者”、“心中震震,舌強神昏”、“脈細促,心中大動,甚則心中痛者”的時候,是否用炙甘草湯亦能取效,需不需要減參、桂、薑、棗,加芍藥?首先要分析炙甘草湯的主證。《傷寒論·辨太陽病脈證治並治下》第177條:“脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。”原方:甘草四兩(炙),生薑三兩(切),桂枝三兩(去皮),人參二兩,生地黃一斤,阿膠二兩,麥門冬半升(去心),麻子仁半升,大棗十二枚(掰)。右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內膠烊消盡,溫服一升,日三服。“脈結代”是指脈跳動時有歇止。脈跳動時有間歇,良久方動,止有定數者為代脈;脈有間歇,一止即來,但止無定數者為結脈。結脈和代脈在此同主心臟氣血虧虛,但結脈程度較代脈輕,結指病脈,代是危候。“心動悸”是指心臟跳動得很厲害。《素問·平人氣象論》:“胃之大絡,名曰虛裡,貫膈絡肺,出於左乳下,其動應衣,脈宗氣也。”《類經》卷五張介賓雲:“是為十二經之宗,故曰脈宗氣也。虛裡跳動,最為虛損病本。故凡患陰虛、勞怯,則心下多跳動,及為驚悸、慌張者,是即此證。”脈結代,心動悸,這個是心血虛氣不順接之侯,應當用炙甘草湯補血益氣通陽復脈。《溫病條辨·下焦》的“脈結代,甚則脈兩至者(加減復脈湯)”、“心中震震,舌強神昏(加減復脈湯和救逆湯)”、“脈細促,心中大動,甚則心中痛者(三甲復脈湯)”,其實與傷寒論炙甘草湯描述的症狀是名異而實同。兩者分別在於病機的不同:《溫病條辨》強調的是溫邪傷及肝腎陰液,水不濟火,心氣心液皆損;而《傷寒論》是誤治怠治導致心陰心陽受損。吳鞠通雲:“在仲景當日,治傷於寒者之結代,自有取于參、桂、薑、棗,復脈中之陽。今治傷於溫者之陽亢陰竭,不得再補其陽也。用古法而不拘用古方,醫者之化裁也。”縱觀《傷寒論》,不難發現有很多方劑根本不是為治療寒邪致病而立的。筆者認為這裡便存在著理解《傷寒論》的差別。清代徐靈胎在《傷寒論類方》序曾言:“不知此書非仲景依經立方之書,乃救誤之書也。”(徐靈胎是早一輩的名醫,吳鞠通應有聽聞。)近代嶺南傷寒家陳伯壇更有“《傷寒論》不是《寒傷論》”的觀點。所以,當我們擺脫“寒者之結代”的理解,就會發現其實兩者病位都在心,都是有心氣心陰心陽的損傷。

其次觀察炙甘草湯的方藥。此方可理解為桂枝去芍藥湯的變方,即桂枝湯去芍藥加人參生地黃麥冬阿膠麻子仁,連同清酒共十味。當中的桂枝是不可缺少的藥物。桂枝是仲景治心悸的要藥,《傷寒論》用桂枝治療心悸或類似證候的方藥就有10首。觀仲景對心悸的描述:心下悸、心中悸、心動悸,還會把心悸與胸悶、氣上沖胸和心下逆滿等作為互詞,而這些證候的主治方劑都有桂枝。如:“傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發汗則動經,身為振振搖者,茯苓桂枝白術甘草湯主之。”“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。”等。而桂枝時常配伍炙甘草治療心悸。《傷寒論》第64條:“發汗過多,其叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”桂枝配炙甘草,桂枝性溫味辛,得甘草則強化其通陽作用,即所謂辛甘化陽,兩者相合除了增強發散外,還可以鞏固溫通作用以補益心陽而定悸。炙甘草湯雖有大隊的陰藥,卻沒有用上芍藥,這是仲景治療心悸的特點。《傷寒論》第21條“太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。”脈促是脈來急促有間歇,數而時一止,止無定數,與結代脈特性相近。胸悶則可作為心悸的互詞。使用下法後,陽氣受損,陰邪內陷,損及心陽,故去性寒酸收的芍藥以免再受挫胸陽,成純陽發散,振奮陽氣,以散陰寒。《傷寒論》方中用人參者竟有22方。在炙甘草湯中人參也是重要的存在。由陰血不足以充盈脈道及陽氣不足以鼓動脈搏而致心悸。人參既能養血以充不盈之脈道,又能益氣以鼓無力之脈搏而起復脈之功。清酒在炙甘草湯中是起到“溶酶”作用,有利於地黃和麥冬等有效成分析出。酒水同煎應是仲景首創的。柯韻伯謂清酒在此能引之上行,且生地麥冬得酒力更優。因為酒是易揮發之品,經過加熱後酒精成分揮發速度更快,服用時已經揮發殆盡。不過現代有很多報導都表示應用炙甘草湯時沒有酒水同煎,亦能取效,所以在臨床上可以按需使用。仲景立炙甘草湯,是七分陰藥,三分陽藥,陰藥為體,陽藥為用。其大隊的陰藥配伍陽藥則行而不滯,陽藥得陰藥而不妄自發散,損耗真陰,共奏養心陰,補心血,溫心陽,益心氣之用,養心便是復脈,故炙甘草湯亦叫復脈湯。

對於溫邪傷及肝腎陰液,水不濟火,心氣心液皆損而出現心悸心痛,脈促結代,筆者認為直接使用加減復脈湯是可以的,但當陰損及陽,便當使用炙甘草湯,而去生薑和清酒則無妨。觀《吳鞠通醫案》曾治療暑熱病用桂枝湯,桂枝竟用至八兩,亦說明有邪熱耗損陰液之時並非不能用桂枝,只要證機藥對應,配伍使用,少量應用便可避免辛溫傷陰。葉天士有一案,治療某人脈虛細,夜熱晨涼,煩倦,口渴,汗出,他認為是臟液已虧,凡元氣有傷,當予甘藥,並用復脈湯治療,當中就有人參和桂枝。《溫病條辨》救逆湯方後也有提:“脈虛大欲散者,加人參二錢。”人參亦可用西洋參代替,其性味甘苦,入心腎肺經,益氣養陰,兼清餘熱,其與上述病機甚為敏合。溫病名家王孟英創清暑益氣湯治療暑熱傷津,當中便有西洋參。大棗有補益心脾之功,配炙甘草可以調和陰陽為主,病機為陰虛液虧,其去大棗,失去其調和陰陽之意,陰液無以生化;大棗之性也沒有桂枝、人參、生薑之溫熱。

總括而言,心為君主之官,陽中之太陽,陰平陽密,心氣充沛,方能推動血脈,號令臟腑百骸。陰中求陽,陽中求陰,處方時需謹守病機之餘亦應顧及陰陽平衡,這樣才能達到復脈療效。

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