一貫煎合柴胡疏肝散治壓力胃痛

胃痛|中醫

患者為初中學生，學業繁重，自今年年度期末考試前由家人陪同就診。訴胃脘疼痛、胃酸倒流反覆發作已數月，近日因考試將至，壓力驟增，諸症明顯加重。刻下胃痛陣作，或脹或刺，胸骨後燒灼感頻頻，噯氣泛酸，晨起尤易乾嘔。納食尚可，但因埋首課業，常錯過正餐，食無定時，甚或廢寢忘餐，偶有餐後脘腹脹悶不舒。大便一至兩日一行，乾結如羊糞，排出艱澀。口乾口渴引飲，入夜尤甚，難以入寐，輾轉反側需一小時以上方得朦朧。追問月事，周期尚準，經行小腹輕微疼痛，無血塊，量色尚可。家人代為補充，患者性格內向好強，凡事求全，常自加壓力，考試期間尤為明顯。

察其舌，質淡紅，苔薄白而少津。診其脈，雙手俱細，沉取乃得，左關弦象顯然，右關脈偏軟。四診合參，診斷為「胃痛」，證屬肝氣犯胃，兼胃陰虧損。

本証核心在於「土虛木乘」。細繹病機，少女情懷，志高而善鬱，課業緊張，肝氣疏泄失職，鬱結於內。肝為剛臟，氣鬱不伸則橫逆犯胃，胃氣被擾，和降失司，氣機阻滯而發胃痛、噯氣、泛酸；氣逆向上，則見乾嘔。此為病之「實」端。然患者長期飲食失節，廢寢忘餐，中焦運化乏源，胃之陰津暗耗。胃為陽土，喜潤惡燥，陰津既傷，失於濡養，故見口乾口渴、大便乾結如粒。胃陰不足，虛火內擾，加之肝鬱化火，上灼心神，故難入睡，此即《內經》「胃不和則臥不安」之謂。症狀上亦恰如溫病條辨中焦篇所述：「傷胃陰，則口渴不飢。傷脾陰，則舌先灰滑，後反黃燥、大便堅結」。 脈細者，陰血不充；沉弦者，氣滯肝鬱；右關軟，乃胃氣已現虛餒之勢。舌雖淡紅苔薄白，然津液匱乏，正是陰傷之明徵。總之，此為本虛標實之候，肝氣犯胃為標，胃陰虧損為本，若僅疏肝理氣而忽略養陰，恐辛燥劫陰，反增其渴；若一味濡養，又恐膩滯礙氣，脹滿更甚。

處方思路上，取法「一貫煎」與「柴胡疏肝散」合方化裁，其中一貫煎所佔比重較大，蓋因陰傷已著，非重用甘寒濡潤之品不能速復其陰。一貫煎原治肝腎陰虧、肝氣橫逆，今藉其滋水涵木、養陰疏肝之長，以沙參、麥冬、生地黃為君，大隊甘涼，直入胃經，滋養耗傷之陰液，使胃得濡潤而復其通降；臣以枸杞子、當歸，養血柔肝，肝得血養則氣自調順。川楝子一味，苦寒疏泄，入肝行氣，同大量養陰藥中，疏而不燥，恰合「肝氣犯胃」之機。柴胡疏肝散則取柴胡、枳殼、白芍、川芎、香附、陳皮等，以疏肝解鬱、理氣和胃，但用量較輕，意在佐助川楝子調暢氣機，而不奪養陰之功。方中少佐炙甘草調和諸藥，且與白芍相伍，酸甘化陰，加強緩急止痛之效。全方標本兼顧，疏養並行，冀肝氣條達，胃陰來復，則胃痛可止。

服藥四日後覆診。患者面露悅色，自訴胃痛明顯減輕，噯氣泛酸大為減少，最為欣喜者，夜間已能在二十分鐘左右安然入睡，心情亦較前舒暢，不再如之前緊繃。大便較成形，雖仍偏乾，已不似先前之粒粒分明，排出較暢。刻下唯一所苦，口中乾渴尚存，飲水較多。察舌淡紅，薄白苔有津，脈細弦之勢已緩，右關漸有力，此乃肝氣漸舒、胃陰稍復之佳兆。然口乾渴未除，提示陰液來復尚需時日，不可驟停濡潤。遂守原方微調，酌加玉竹、天花粉等甘寒生津之品，稍減柴胡疏肝散辛燥之品藥量以期疏肝不傷陰，續進七劑，以鞏固療效。

按語：少年胃痛，人多從食積或寒邪考慮，然當今學子，課業壓力沉重，情懷抑鬱，由肝及胃者十居七八。此案脈證清晰，肝氣犯胃與胃陰不足並存，用藥最忌偏執。若見痛止痛，純用香燥理氣，必更耗陰液，猶抱薪救火。故以養陰為主，輔以疏肝，取一貫煎之潤而能疏，復合柴胡疏肝散之輕靈走氣，獲效甚捷。可見治胃不能忘肝，調氣尤須顧陰，乃此案關鍵所在。另囑其家人，服藥之餘，當勸導患者調暢情志，規律飲食，學業雖重，身心為本，方能遠離病痛。

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