右膝局部發熱腫痛治驗一則—兼顧脾胃虛弱與多種宿疾的診治思路

熱痹|中醫

患者年事較高，宿疾纏身，素有高血壓、痛風史、輕微中風吞嚥易嗆、胃酸倒流，且曾接受通波仔手術，正服用薄血藥。因右膝紅腫熱痛來診，辨證須格外審慎，既要驅除痹邪，又不可傷及正氣與脾胃。

初診（2026年4月25日）患者右膝蓋發熱，髕骨周圍明顯壓痛，伸直時疼痛加劇，已發兩日，否認近期外傷史。浮髕試驗陰性，無全身性發燒寒戰，皮膚未見任何傷口，初步排除危重急症。夜間口乾，夜尿二至三次、量大，偶有反酸，近日未作。舌暗紅、苔白膩減薄，脈右濡滑滯、左軟滑。

診斷為熱痹，證屬下肢濕熱，兼見脾腎不足。患者素體脾腎兩虛，水濕不化，下注膝部，鬱而化熱，發為此證。治以祛風除濕、活血清熱，選上中下通用痛風丸為基礎因應患者個別情況加減用藥。經四診(望聞問切)及鑒別診斷後懷疑痛風發作，雖患者因慢性病已飲食清淡，仍囑其於治療期間嚴格遵守痛風飲食戒口指引，限制或避免攝入高嘌呤食物。

二診（4月28日）服藥後膝痛未減，屈伸時牽扯髕周發熱處即痛，且服藥後胃中灼熱、胃酸倒流約半小時。血壓平穩，無頭暈頭痛。此反應值得深思：患者本有胃酸倒流史，今藥後出現灼熱泛酸，足見方中辛散走竄或苦寒之品已傷胃腑。治痹不能一味攻邪，後天之本不可不顧。今診配針灸。以健脾胃、瀉胃經熱為法，取任脈、脾經、胃經穴位，行補瀉手法，冀針藥並用。

三診（5月5日）右膝腫、痛、熱明顯減輕，藥後仍有片刻胃酸，夜間輕微口乾，無口苦口渴，納可，大便可。濕熱漸退，但胃氣未復。筆者思量再三，患者氣虛濕濁下注，鬱而化熱，前用通風丸雖見效，但脾胃反應頻現，非長久之計。《金匱要略》桂枝芍藥知母湯，溫清並用，祛風除濕之中兼顧氣陰，更能顧護中焦。遂決定轉方，單用桂枝芍藥知母湯加減，去其過於辛燥之味，酌加護胃、清熱之品，標本同治。

四診（5月12日）右膝疼痛消失，腫熱幾消，夜間口乾已除，可見陰液漸復，藥證相合。惟近日大便乾結難解，納可。另補充平素偶於下午三時左右胃酸倒流片刻。此濕熱退後，腸腑津液一時未充，原方略加潤腸和胃之品，再進。

五診（5月19日）右膝腫痛熱全消，關節活動自如，大便轉暢。唯飯後一小時有胃熱感，此為痹證已愈，脾胃餘熱未清。遂轉以益氣養陰、清胃降逆輕劑善後，鞏固療效，以防復發。

體會

本案患者集多種宿疾於一身，高血壓、中風、痛風、心血管病史交疊，且需服用薄血藥，處方用藥尤須謹慎。熱痹初起，選用上中下通用痛風丸雖屬正治，然而藥後反覆出現胃灼熱、泛酸，揭示脾胃不耐攻伐。此乃臨床常見之困局：祛邪則傷正，扶正則戀邪。如何權衡？關鍵在於辨清正邪虛實之比例。

轉用桂枝芍藥知母湯後，不僅膝痹得癒，脾胃反應亦隨方藥調理而減輕，終致腫痛全消而胃氣得護。此方之妙，在於溫而不燥，清而不寒，祛邪之中寓扶正之義。可見痹證治療不能執著於攻邪，須時刻顧及胃氣。「有胃氣則生，無胃氣則死」，脾胃一傷，百藥難施，此乃萬世不移之訓。

針灸輔以健脾胃、瀉胃熱之手法，疏散局部壅滯氣血，亦有助於減輕藥物對胃腸的影響，增強和加快整體療效。本病案的要點，在於動態辨證，方隨證轉。初以通風丸攻邪為主，見脾胃反應後即時調整，轉以溫和之劑緩緩圖之。辨別寒熱虛實，知常達變，可於錯綜複雜之病機中穩妥取效。

 #熱痹 #中醫 

(文章照片由互聯網提供)

(譽豐中醫診療中心版權所有, 未經同意, 不得轉載或翻印)